個人の不注意も、ミスを許す仕組みの不備として捉え直し、チェック手順やマニュアルで防ぐのが再発防止。注意して終わり(A)や「打つ手なし」(B)は同種ミスを繰り返し、罰則(D)は報告を隠させ問題を見えなくする。
【ポイント】「人を責める」より「仕組みで防ぐ」。誰がやってもミスしにくい仕掛けに変える。
【実務ワンポイント】ミスが出たら「なぜ気づけなかったか」を問い、チェック項目やダブルチェックを手順に足す。